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| 銀行振込·郵便振替のご連絡 |
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| ご入金いただきましたCard No 【必須】SPT | (半角数字) |
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| お振り込み先 |
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| お振り込み日 【必須】 | 年 月 日 |
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| お振り込み額 【必須】 | 円 |
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| お振り込み名義 | (全角カタカナ) |
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| ご連絡電話番号 【必須】 | -- (半角数字) |
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| その他の連絡事項【任意】 |
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| ※お間違えの無い様に注意してください。
※このフォームで連絡頂いた日から翌営業日以内にスタッフが入金を確認し、 カードの残金 に反映させます。 |
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